Бесплатная медпомощь: какие услуги по ОМС вам полагаются и как их получить

Рассказываем, как и где можно оформить полис, а также какие именно медицинские услуги по ОМС гарантированы его обладателю.

Главное о полисе ОМС

Согласно Федеральному Закону Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», каждый человек, проживающий на территории страны, обязан иметь страховку и специальный полис ОМС — обязательного медицинского страхования. При наличии такого документа можно получить помощь по ОМС и соответствующие услуги, если человек заболел либо планирует пройти обследование профилактического характера. Помощь по ОМС можно получить и в виде бесплатных лекарств, включенных в перечень ЖНВЛП (Письмо Минздрава России от 20 марта 2023 г. № 31-2/И/2-2076).

По состоянию на 2024 год граждане России могут иметь полисы двух разных видов:

• старый — выпускается в виде листа, имеющего формат А5;
• новый — карта, выполненная из пластика. На ней зафиксирован номер, состоящий из 16 символов, а также штрихкод.

И тот и другой варианты имеют равную силу и дают право на то, чтобы пользоваться услугами медицинского характера по ОМС. Обладатели старых форматов полисов могут даже не менять их на карты, выполненные из пластика, — помощь им будет оказана в любом случае. При необходимости документ можно заменить, обратившись либо в МФЦ, либо в ту страховую компанию, где он был оформлен.

На замену полиса ОМС отводится 1 месяц с даты обращения. В период оформления гражданин также может пользоваться услугами по действующей в России программе ОМС, для чего ему оформят специальный временный документ.

Помощь по ОМС кроме граждан Российской Федерации также могут получать те, у кого нет гражданства, а также иностранные граждане и беженцы. Однако им выдаются полисы с конкретным сроком действия (до конца текущего года) в отличие от граждан РФ — для них документы оформляются бессрочно.

Какие услуги можно бесплатно получить в рамках ОМС

Помощь по ОМС человек может получить бесплатно в рамках общей (единой) программа для всех российских регионов. По этой программе бесплатно доступны следующие услуги ОМС:

• помощь профилактического характера;
• скорая помощь;
• первичная медико-санитарная помощь (в том числе, доврачебная);
• помощь специализированного характера,
• паллиативная помощь.
• реабилитация.

Среди тех болезней, при наличии которых можно воспользоваться специализированными медицинскими услугами:

• все инфекционные заболевания, кроме туберкулеза, СПИД и ВИЧ, а также болезней, которые передаются половым путем;
• нарушения эндокринного характера;
• заболевания обмена веществ;
• заболевания нервной системы.

Также специализированную помощь по ОМС можно получить при некоторых заболеваниях органов слуха, зрения, кровообращения, пищеварения, дыхательных органов, кожи, мышц и костей, при наличии аномалий врожденного характера. Также стоит отметить, что услуги такого плана предоставляются по ОМС бесплатно и при нарушениях хромосомного характера, при родах и беременности.

Услуги в рамках предоставления скорой медицинской помощи в России оказывают всем без исключения, даже тем, у кого отсутствует документ ОМС.

Обследования в рамках услуг ОМС

Комплексное обследование организма в качестве бесплатной услуги проводится при наличии ОМС только в том случае, если речь идет о диспансеризации. Соответствующие мероприятия проводятся каждый год, однако участвовать в них могут обладатели полиса ОМС в определенном возрасте. К примеру, граждане, которым уже исполнилось 18 лет, но еще не исполнилось 40 лет, проходят диспансеризацию один раз в три года. Те граждане, которым уже исполнилось сорок лет, могут проходить обследование каждый год.

Что входит в перечень медицинских услуг в рамках диспансеризации по ОМС:

• определение веса, роста;
• измерение давления;
• анализ крови — на уровень холестерина и общий, плюс с целью определения показателей глюкозы;
• ЭКГ;
• КТ (если есть показания) или флюорография;
• определение давления (внутриглазного).

Женщины в возрасте старше 40 лет каждый год могут получать по ОМС такую медицинскую услугу в рамках диспансеризации, как маммография, женщины младшего возраста направляются на ультразвуковое исследование молочных желез. Мужчины старше 40 лет направляются на специальный анализ ПСА.

Начиная с 2021 года предусмотрена специальная услуга по ОМС — комплексная диспансеризация для тех, кто перенес коронавирус. Право на получение такой помощи необходимо будет подтвердить.

Полис ОМС: как его получить

Процесс оформления документа зависит от того, кто планирует его получить. К примеру, если это гражданин РФ в возрасте от 18 лет, потребуются заявление, паспорт, СНИЛС. Для детей также нужны заявление, паспорт родителя с соответствующей записью, свидетельство о рождении и СНИЛС. Иностранцы для получения документа, подтверждающего возможность пользоваться услугами обязательного медстрахования, должны представить паспорт, который признается на территории РФ, ВНЖ или РВП. Специальный перечень документов предусмотрен для беженцев и для тех, у кого нет гражданства.

Оформить документ для получения услуг по ОМС можно на сайте «Госуслуги» при наличии подтвержденного аккаунта. Также можно обратиться в МФЦ либо напрямую в страховую компанию — контакты можно уточнить, перейдя на интернет-ресурс ФОМС.

Если документ утерян

При утере или утрате документа, по которому можно бесплатно получить медпомощь в России, его можно восстановить, причем платить за это не потребуется — достаточно будет обратиться в ту же страховую компанию, где был выдан полис.

Услуги по ОМС не предоставляют: куда жаловаться

В рамках действующей в РФ системы обязательного медицинского страхования все услуги фактически оплачиваются из Фонда медстрахования. В свою очередь средства в него направляют работодатели граждан — каждый месяц определенную сумму они удерживают из заработной платы. То есть больница или любое другое медучреждение за каждого пациента получает оплату, если у него есть документ ОМС. Соответственно, предоставлять соответствующие услуги на бесплатной основе — их обязанность. Ведь, по сути, застрахованный гражданин оплачивает их сам.

Впрочем, нередки случаи, когда граждане, имеющие полис ОМС, получают отказ в медицинской помощи. Как быть в подобной ситуации? Нужно потребовать подтверждение отказа от предоставления медицинских услуг по ОМС, причем оно должно быть оформлено в письменной форме. Если лечащий врач не собирается это делать, нужно подавать заявление на имя главного врача медицинского учреждения. Если же и в этом случае гражданин сталкивается с отказом, следует потребовать фиксацию в медкарте.

Что делать, если даже в медицинской карте пациента не фиксируют факт отказа в предоставлении услуг по ОМС? Следует направлять жалобу в ту страховую компанию, где документ был оформлен и выдан. Страховщики проверят правомерность отказа, и если оснований для него не найдут, пациент будет иметь право обратиться с исковым заявлением в суд и потребовать компенсацию вреда — как морального, так и физического.

Что важно знать

Поскольку документ, дающий право на получение помощи по ОМС, действителен на всей территории РФ. Однако если гражданин меняет место жительства, например переезжает в другой регион, полис нужно будет перерегистрировать в этом субъекте федерации и встать на учет в поликлинике по месту своего нового жительства.

На этом этапе необходимо будет уточнить в страховой компании, есть ли у нее офисы в конкретном городе или регионе. Если они есть, достаточно будет просто изменить регион. Если же страховая компания в конкретном субъекте Федерации не работает, потребуется выбрать для обслуживания новую. Затем можно будет получить новый полис и начинать пользоваться услугами по ОМС.

Если гражданин меняет имя, фамилию или отчество, полис также придется поменять. Это достаточно просто — нужно обратиться в страховую компанию. Действительность документа тоже можно проверить без особых проблем — например, на сайте «Госуслуги», непосредственно в страховой компании либо на сайте ФОМС по региону.